Utilizzo strategico dei volumi di bassa marea nella rianimazione: l'importanza di un monitoraggio e di adeguamenti continui
In un recente sviluppo, i specialisti di terapia intensiva Caroline Quill, MD, e Anthony Pietropaoli, MD, del University of Rochester Medical Center e Strong Memorial Hospital, hanno messo in discussione l'adesione rigorosa a un protocollo di ventilazione a volume ridotto, in particolare nella gestione del sindrome da distress respiratorio acuto (SDRA).
Pietropaoli sostiene che ogni paziente è unico e che, di conseguenza, "il modo giusto" è diverso per ogni paziente. Egli sottolinea che il volume tidal e la pressione delle vie aeree formano un continuum di stiramento polmonare e che la scelta tra 6 e 12 mL/kg di volume tidal da parte degli investigatori dell'ARDSnet era una falsa dicotomia, creata per dimostrare scientificamente, ma non pratica.
Quill condivide un caso specifico di un paziente con SDRA grave a causa di emorragia alveolare diffusa e lupus, che era in ventilazione a volume ridotto ma ha avuto un miglioramento della meccanica quando ha assunto volumi tidal più grandi (8-10 mL/kg). Ciò suggerisce che l'adesione alla ventilazione a volume ridotto potrebbe non essere più strettamente indicata in alcuni casi, anche se i medici precedenti hanno continuato a sedare il paziente per prevenire volumi più grandi.
Quill suggerisce di mirare a una bassa pressione di plateau per tutti i pazienti come punto di partenza, ma avverte che potrebbe non essere la fine del processo di pensiero, soprattutto se il paziente non ha il SDRA. Egli sottolinea l'importanza di insegnare ai residenti, ai fellows e agli APP che la ventilazione protettiva del polmone è più sfumata di un semplice "impostalo e dimenticalo".
Pietropaoli insegna che la ventilazione a volume ridotto dovrebbe essere valutata giorno per giorno e che i suoi svantaggi potrebbero superare i suoi benefici una volta che il fallimento respiratorio si risolve. Egli sottolinea anche l'importanza di discutere i motivi della sedazione continua e del blocco neuromuscolare nei pazienti in ventilazione a volume ridotto.
Quill e Pietropaoli mettono in guardia contro l'adesione rigorosa a qualsiasi singola strategia di ventilazione e sostengono un approccio attento e personalizzato. Essi sottolineano l'importanza di valutare i pazienti al letto e di apportare regolazioni per i pazienti individuali. Questo approccio, sostengono, condurrà a migliori risultati per i pazienti e a una migliore qualità delle cure.
In conclusione, il dibattito sulla ventilazione a volume ridotto nella gestione del SDRA evidenzia la necessità di un approccio più sfumato e centrato sul paziente. Concentrandosi sui bisogni e sulle condizioni individuali dei pazienti, i specialisti di terapia intensiva possono prendere decisioni basate sull'evidenza che ottimizzano le cure dei pazienti e migliorano i risultati.
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